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9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号:
12、所用药品的上市许可持有人名称:
13、原患疾病名称:
(填报说明:原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病)
14、原患疾病开始日期:
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16、每日用药次数:
17、每次用药量:
18、开始用药日期:
19、停药日期:
20、是否同时使用其他药品:
药品名称:
产品批号:
药品上市许可持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应发生时间:
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24、不良反应描述:
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